Questionnaire
de sécurité.
Avant une IRM, un scanner avec produit de contraste, une mammographie ou une densitométrie osseuse, un questionnaire de sécurité est à remplir. Il permet de confirmer votre compatibilité avec l'examen, d'identifier les situations qui exigent des précautions et de bien préparer votre visite. Vous pouvez le remplir à l'avance en ligne, télécharger le formulaire en PDF ou le remplir avec nous, à la clinique.
Le questionnaire de sécurité existe pour votre protection. Ce n'est pas une manière de refuser des examens — c'est la manière de les réaliser en toute sécurité. Il s'applique à l'IRM, au scanner avec produit de contraste, à la mammographie et à la densitométrie osseuse. Vous pouvez le remplir en ligne, sur papier ou avec notre équipe — la relecture et la signature se font toujours à la clinique.
Préparer l'examen à l'avance et en toute sécurité.
Certains examens exigent de confirmer au préalable certaines conditions. Le faire avant le jour de l'examen évite les surprises à l'arrivée, permet de choisir le protocole le plus adapté et réduit la nécessité de répéter ou de reporter l'examen.
Sécurité
Confirme que l'examen peut être réalisé en toute sécurité — en particulier pour l'IRM, dont le champ magnétique exige une attention aux implants et aux objets métalliques.
Le protocole adapté
Aide le médecin radiologue à définir le meilleur protocole pour votre cas, y compris la décision concernant le produit de contraste, le cas échéant.
Moins d'attente
Résoudre les questions avant le jour de l'examen évite les annulations à l'arrivée et réduit le temps d'attente à la clinique.
Ce que nous confirmons, selon l'examen.
Les questions varient selon l'examen que vous allez réaliser. Voici les aspects que l'équipe confirme dans chaque cas.
Les informations ci-dessous ont un caractère général et ont été validées par la Direction Clinique de la CRMA. L'évaluation de sécurité de chaque examen est toujours individuelle et réalisée par l'équipe clinique ; en cas de doute, contactez-nous.
Imagerie par Résonance Magnétique
L'IRM forme ses images en combinant un champ magnétique très intense — qui est toujours actif, même en dehors de l'examen — avec des ondes de radiofréquence et des champs magnétiques qui varient très rapidement pendant l'acquisition. C'est en raison de ces phénomènes électromagnétiques que nous confirmons la présence de dispositifs et d'implants qui exigent des précautions — stimulateur cardiaque (pacemaker), défibrillateur, neurostimulateur, implant cochléaire, clips d'anévrisme, certaines prothèses — et la possibilité de corps étrangers métalliques (par exemple, des antécédents de soudure ou des éclats). Nous abordons aussi la claustrophobie, les tatouages et piercings, et la grossesse. Certains examens d'IRM peuvent comporter une injection de produit de contraste (gadolinium) — dans ce cas, nous confirmons également les allergies, la fonction rénale et l'allaitement, et un consentement écrit vous est demandé.
Scanner avec produit de contraste
Il utilise un produit de contraste iodé par voie intraveineuse, avec votre consentement écrit. Nous confirmons les allergies — en particulier des réactions antérieures au produit de contraste —, l'asthme, la fonction rénale, le diabète et le traitement (metformine), la maladie de la thyroïde (en particulier hyperthyroïdie ou goitre), ainsi que la grossesse ou l'allaitement. Si vous prenez de la metformine ou souffrez d'une maladie rénale, il peut être nécessaire d'évaluer la fonction rénale et, dans certains cas, de suspendre la metformine pendant 48 heures après le produit de contraste — l'équipe vous indique comment procéder.
Mammographie
Nous confirmons la grossesse et l'allaitement, la présence de prothèses mammaires et d'interventions chirurgicales antérieures au sein, les symptômes actuels, les antécédents personnels et familiaux pertinents et le traitement hormonal (traitement hormonal substitutif, contraceptifs). Apportez toujours vos examens antérieurs — les images et les comptes rendus sont essentiels pour la comparaison.
Densitométrie osseuse
La densitométrie n'est pas réalisée pendant la grossesse — nous confirmons toujours cette possibilité. Nous confirmons également les examens récents avec produit de contraste ou de médecine nucléaire, les prothèses métalliques dans la zone à étudier, les facteurs de risque pertinents et le traitement pour l'os. Ne prenez pas de suppléments de calcium le jour de l'examen et, si vous avez déjà passé une densitométrie, apportez le compte rendu précédent.
Ce qu'il faut avoir sous la main.
Pour répondre facilement, ayez avec vous ces éléments lorsque vous parlez à l'équipe ou venez à la clinique.
Votre ordonnance médicale
Vous pourriez avoir besoin d'indiquer l'examen et la région à étudier, tels qu'ils figurent sur l'ordonnance.
La liste de vos médicaments
Ayez sous la main les médicaments que vous prenez régulièrement — certains sont importants pour la sécurité de l'examen.
La carte de vos dispositifs
Si vous avez un stimulateur cardiaque (pacemaker), une prothèse, un stent, une valve ou un autre implant, apportez la carte du dispositif ou les documents de la pose.
Vos examens antérieurs
Pour la mammographie et la densitométrie, les images et les comptes rendus antérieurs sont essentiels pour la comparaison — apportez-les toujours, surtout si les examens ont été réalisés dans une autre clinique.
Vous pouvez être aidé(e)
Si vous préférez, répondez avec l'aide d'un proche ou d'un aidant. Et si vous n'êtes pas sûr(e) d'une réponse, dites-le-nous — nous la clarifions avec vous.
Vous préférez remplir vos réponses à la maison ?
Après avoir demandé votre rendez-vous, vous pouvez remplir le questionnaire à l'avance de deux façons — en ligne ou sur papier. Dans les deux cas, la relecture et la signature se font toujours à la clinique, avec notre équipe — et si vous avez des doutes sur une question, laissez-la en blanc : nous la clarifions avec vous.
Remplir en ligne
Vous répondez tranquillement, à la maison, et nous recevons vos réponses déjà au format du formulaire officiel. Le jour de l'examen, le questionnaire est prêt — il vous suffit de le relire avec notre équipe et de le signer.
Remplir en ligne →Télécharger et imprimer
Téléchargez ci-dessous le formulaire officiel de votre examen en PDF, imprimez-le, remplissez-le à la maison et apportez-le le jour de l'examen.
Imagerie par Résonance Magnétique
Questionnaire de sécurité et consentement éclairé pour l'administration de produit de contraste.
Télécharger le PDF →Scanner avec produit de contraste
Questionnaire et consentement éclairé pour l'administration de produit de contraste iodé.
Télécharger le PDF →Formulaires officiels de la CRMA en vigueur. Les formulaires sont disponibles en portugais, anglais et français, et notre équipe vous accueille en PT, EN et FR. Chaque fichier fait environ 300 Ko (PDF).
Ce qui se passe ensuite.
Chaque fois que possible, nous effectuons un premier tri par téléphone, lors de la confirmation du rendez-vous. Si vous remplissez le questionnaire en ligne, nous recevons vos réponses déjà au format du formulaire officiel ; si vous apportez le PDF rempli, nous partons de là. Dans tous les cas, le questionnaire est relu et signé à la clinique, avant l'examen, avec le soutien de notre équipe.
Tri lors de la confirmation
Lors de la confirmation du rendez-vous, nos assistantes cherchent à anticiper avec vous les questions essentielles ; les doutes plus complexes sont clarifiés avec un(e) manipulateur(trice) en radiologie ou un médecin radiologue. En cas de doute, la décision de réaliser l'examen revient toujours au médecin radiologue.
Confirmation ou ajustement
Si tout est clair, le rendez-vous est maintenu. S'il faut clarifier ou ajuster le protocole, nous vous contactons par téléphone ou e-mail.
Le jour de l'examen
Vous relisez vos réponses verbalement avec notre équipe et signez le questionnaire. Pour l'IRM, avant d'entrer dans la salle, vous retirez tous les objets métalliques et enfilez la blouse fournie ; les dispositifs externes (comme une pompe à insuline ou un capteur de glycémie) sont gérés avec le/la manipulateur(trice).
Consentement pour le produit de contraste
Pour les examens qui peuvent comporter un produit de contraste (IRM et scanner), une autorisation écrite vous est demandée avant l'administration. Vous pouvez autoriser ou ne pas autoriser — et vous pouvez révoquer votre décision à tout moment, même après avoir signé.
Si quelque chose change
Si, entre le rendez-vous et l'examen, quelque chose change (nouveau traitement, suspicion de grossesse, nouvelle intervention chirurgicale), prévenez-nous immédiatement par téléphone.
Prenez rendez-vous ou contactez-nous.
Si vous n'avez pas encore de rendez-vous, commencez ici. Si vous avez des questions sur le questionnaire, notre équipe vous aide par téléphone.