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Avant votre examen · Remplir en ligne

Questionnaire de sécurité
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Répondez tranquillement, chez vous, aux questions du questionnaire de sécurité de votre examen. Notre équipe reçoit vos réponses déjà au format du formulaire officiel et les utilise pour la vérification préalable et la préparation de votre visite — le jour de l’examen, le questionnaire est prêt : vous vérifiez vos réponses avec notre équipe et il ne reste qu’à signer, à la clinique.

Avant de commencer

Ce formulaire a été validé par la Direction clinique et la Déléguée à la protection des données de la CRMA. Le remplir en ligne est facultatif et ne remplace pas le questionnaire officiel : vos réponses sont vérifiées avec vous à la clinique, où le questionnaire est signé. Pour les examens avec produit de contraste (IRM et scanner), l’autorisation de contraste est toujours décidée et signée en personne, après que vos questions ont été clarifiées avec l’équipe. Si vous ne connaissez pas une réponse, laissez-la vide ou choisissez « Je ne sais pas » — nous la clarifierons avec vous. Vos réponses sont traitées conformément à la Politique de confidentialité.

Ce formulaire nécessite JavaScript activé (les questions s’ouvrent selon les examens sélectionnés). Si vous ne pouvez pas l’activer, téléchargez les formulaires PDF sur la page du questionnaire de sécurité ou appelez le +351 289 892 100.

Vos données

Nom complet *

Date de naissance *

Téléphone *

E-mail *

Avez-vous déjà un rendez-vous à la CRMA ?

Date du rendez-vous (si vous la connaissez)

Votre/vos examen(s)

Sélectionnez le(s) examen(s) que vous allez passer — vous pouvez en choisir plusieurs. Si vous venez d’une demande de rendez-vous, ceux qui s’appliquent sont déjà cochés. Pour chaque examen coché, son bloc de questions s’ouvre plus bas. Les réponses communes à plusieurs examens (par exemple, le poids ou la grossesse) se remplissent automatiquement dans les autres blocs dès que vous les donnez une fois.

IRM Scanner Mammographie Densitométrie osseuse (DEXA)

Sélectionnez au moins un examen.

IRM

L’IRM utilise un champ magnétique très intense — si vous portez une prothèse ou un implant, ces questions sont essentielles.

Avant de commencer

Avez-vous déjà passé une IRM ? Oui Non Je ne sais pas

Si oui, pour quoi ?

Avez-vous déjà été opéré(e) ? Oui Non Je ne sais pas

Si oui, pour quoi ?

Implants et dispositifs

Avez-vous un stimulateur cardiaque (pacemaker) ou un défibrillateur automatique implantable (DAI) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des valves cardiaques artificielles ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des stents (endoprothèses vasculaires) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des clips ou des coils d’anévrisme (cérébraux, aortiques ou autres) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un appareil auditif et/ou un implant cochléaire ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un implant, une prothèse, une plaque et/ou un appareil dentaire ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un shunt ou une valve (spinal(e) ou ventriculaire) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un neurostimulateur ou un biostimulateur ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des prothèses orthopédiques métalliques, des plaques, des vis ou des broches ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous une pompe à perfusion de médicaments (interne ou externe, ex. : pompe à insuline) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un capteur de glycémie implanté ou sous-cutané ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un dispositif d’amaigrissement (anneau ou ballon gastrique) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous une prothèse pénienne, une prothèse oculaire ou un ressort/fil dans la paupière ? Oui Non Je ne sais pas

Portez-vous un patch médicamenteux sur la peau (ex. : nicotine, nitroglycérine) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous de la limaille, du plomb de chasse et/ou des éclats métalliques dans le corps ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà eu une lésion de l’œil par un objet/fragment métallique, OU travaillez-vous (avez-vous travaillé) les métaux (soudeur, serrurier, tourneur) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des tatouages et/ou des piercings ? Oui Non Je ne sais pas

Si vous avez un implant/dispositif, indiquez la marque/le modèle et apportez la carte d’implant correspondante

Santé et allergies

Souffrez-vous de claustrophobie ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous de l’asthme ou une bronchite ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des allergies (médicaments, aliments, autres) ? Oui Non Je ne sais pas

Si vous avez des allergies, à quoi ?

Souffrez-vous d’insuffisance rénale ? Oui Non Je ne sais pas

Êtes-vous sous hémodialyse ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà passé des examens avec injection de produit de contraste ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà eu une allergie à un produit de contraste injecté ? Oui Non Je ne sais pas

Si vous êtes de sexe féminin

Avez-vous un expandeur mammaire (prothèse d’expansion) ? Oui Non Non applicable

Avez-vous un dispositif intra-utérin (DIU) ? Oui Non Non applicable

Êtes-vous enceinte ? Oui Non Non applicable

Si vous êtes enceinte, de combien de semaines ?

Allaitez-vous ? Oui Non Non applicable

Données complémentaires

Poids (kg)

Scanner

Questions du questionnaire officiel du scanner et consentement pour le produit de contraste iodé.

Questionnaire

Avez-vous déjà passé un examen avec produit de contraste iodé (scanner, angiographie, urographie) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà eu une réaction à un produit de contraste iodé ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un asthme sous traitement médical ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des allergies graves ayant déjà nécessité un traitement (ex. : réaction allergique grave) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous une maladie rénale ou une insuffisance rénale ? Oui Non Je ne sais pas

Êtes-vous sous dialyse ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous du diabète ? Oui Non Je ne sais pas

Prenez-vous de la metformine ou des antidiabétiques qui en contiennent (ex. : Glucophage, Stagid, Risidon, Janumet) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous une maladie de la thyroïde, en particulier une hyperthyroïdie/un goitre (thyroïde « emballée ») ? Oui Non Je ne sais pas

Si vous êtes de sexe féminin : êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ? Oui Non Non applicable

Allaitez-vous ? Oui Non Non applicable

Réaction au produit de contraste iodé (si OUI) — gravité

Allergies (si OUI) — à quoi (médicaments, aliments, autres)

Traitement habituel

Poids (kg)

Mammographie

Questions du questionnaire officiel de la mammographie — symptômes, antécédents et statut hormonal.

Poids (kg)

Taille (m)

Date des dernières règles (le cas échéant)

Symptômes actuels

Sentez-vous une boule (nodule) dans le sein ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous une douleur localisée et persistante dans un sein ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous remarqué une rétraction récente du mamelon, ou un eczéma/une desquamation du mamelon ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous un écoulement du mamelon (surtout par un seul orifice) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous remarqué une modification de la peau (rétraction, « peau d’orange », épaississement) ? Oui Non Je ne sais pas

Si vous avez répondu OUI, indiquez le sein (D/G) et depuis combien de temps

Si vous avez un écoulement du mamelon, indiquez la couleur (plusieurs choix possibles)

Claire/aqueuse Blanchâtre/laiteuse Jaunâtre Verdâtre Brunâtre Rosée Sanglante/rougeâtre Je ne sais pas

L’écoulement survient-il spontanément ou seulement lorsque vous pressez le mamelon ? Spontané (tache les vêtements/soutien-gorge) Seulement quand je presse

Antécédents mammaires

Avez-vous déjà passé une mammographie, une échographie ou une IRM mammaire ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà eu une biopsie du sein ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà été opérée du sein (y compris chirurgie esthétique/réduction/augmentation) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des prothèses/implants mammaires ou une reconstruction mammaire ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà eu une mastite (inflammation du sein) ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà eu un cancer du sein ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous déjà eu un cancer de l’ovaire ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous reçu une radiothérapie de la région thoracique entre 10 et 30 ans (ex. : traitement d’un lymphome) ? Oui Non Je ne sais pas

Si vous avez répondu OUI à l’une des questions ci-dessus — précisez (quoi / quand / où / quel sein, le cas échéant)

Antécédents familiaux

Avez-vous des proches ayant eu un cancer du sein ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous des proches ayant eu un cancer de l’ovaire ? Oui Non Je ne sais pas

Existe-t-il une mutation génétique connue dans votre famille (ex. : BRCA) ? Oui Non Je ne sais pas

Si OUI, indiquez le lien de parenté et l’âge au diagnostic

Statut hormonal et reproductif

Avez-vous encore vos règles ? Oui Non Je ne sais pas

Êtes-vous ménopausée ? Oui Non Je ne sais pas

Suivez-vous un traitement hormonal substitutif (THS) ? Oui Non Je ne sais pas

Prenez-vous une contraception hormonale ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous eu des enfants ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous allaité ? Oui Non Je ne sais pas

Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ? Oui Non Je ne sais pas

Allaitez-vous ? Oui Non Je ne sais pas

Si vous êtes ménopausée, à quel âge ?

Si vous avez allaité, pendant combien de temps ?

Densitométrie osseuse (DEXA)

Questions du questionnaire officiel de la densitométrie osseuse (DEXA) — interférences, facteurs de risque et traitement.

Données de base

Poids (kg)

Taille (m)

Sexe

Motif/indication de l’examen

Médecin prescripteur

Interférences récentes

Au cours des dernières semaines, avez-vous passé un examen avec produit de contraste (baryte, iodé, gadolinium ou contraste oral) ? Oui Non Je ne sais pas

Au cours des dernières semaines, avez-vous passé une médecine nucléaire, une scintigraphie ou une TEP ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous récemment pris du Pepto-Bismol ou des antiacides liquides contenant de l’aluminium ? Oui Non Je ne sais pas

Si OUI, indiquez l’examen et la date

Densitométrie antérieure

Avez-vous déjà passé une densitométrie osseuse (DEXA) ? Oui Non Je ne sais pas

Si OUI — quand et où (centre/appareil) ?

Facteurs de risque d’ostéoporose et de fracture

Avez-vous déjà eu une fracture de fragilité (après une chute de votre propre hauteur) ? Oui Non Je ne sais pas

Votre père ou votre mère a-t-il/elle eu une fracture de la hanche ? Oui Non Je ne sais pas

Fumez-vous actuellement ? Oui Non Je ne sais pas

Consommez-vous 3 boissons alcoolisées ou plus par jour ? Oui Non Je ne sais pas

Prenez-vous ou avez-vous pris des corticoïdes en comprimés pendant 3 mois ou plus ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous une polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous été ménopausée avant 45 ans ? Oui Non Non applicable

Avez-vous un diabète de type 1, une maladie thyroïdienne non traitée, une maladie chronique du foie, une malabsorption, une insuffisance rénale ou un hypogonadisme ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous perdu plus de 4 cm de taille au cours de votre vie ? Oui Non Je ne sais pas

Avez-vous une prothèse ou du matériel métallique à la hanche/au rachis, une scoliose ou une chirurgie du rachis ? Oui Non Je ne sais pas

Si vous avez eu une fracture, indiquez le site et l’année

Âge de la ménopause (le cas échéant)

Traitement actuel

Calcium Vitamine D Bisphosphonates / dénosumab Traitement hormonal / œstrogènes Inhibiteurs de l’aromatase

Autres médicaments

Grossesse

Êtes-vous enceinte ou susceptible de l’être ? Oui Non Non applicable

Pour terminer

Y a-t-il autre chose que vous jugez important de signaler ? (facultatif)

J’accepte que la CRMA traite les données personnelles et de santé indiquées dans ce formulaire pour préparer mon examen et effectuer la vérification de sécurité, conformément à la Politique de confidentialité. Je comprends que le questionnaire officiel est confirmé et signé à la clinique. *

Il manque des réponses obligatoires — veuillez vérifier les champs signalés en rouge, ci-dessus.

Vos réponses sont envoyées en toute sécurité à l’équipe de la CRMA et ne sont pas conservées sur ce site. Vous pouvez aussi télécharger le formulaire officiel et l’apporter rempli.

Réponses envoyées

Merci. Vos réponses sont parvenues à l’équipe de la CRMA déjà au format du formulaire officiel, qui reste prêt pour le jour de votre examen — à la clinique, vous vérifiez tout avec notre équipe et vous signez le questionnaire. Pour les examens pouvant impliquer un produit de contraste, l’autorisation est décidée et signée en personne, après que vos questions ont été clarifiées. Si quelque chose nécessite une clarification avant cela, nous vous contactons par téléphone ou e-mail.

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Réponses envoyées

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