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Questionário de Segurança
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Antes do exame · Preencher online

Questionário de Segurança
online.

Responda com calma, em casa, às perguntas do questionário de segurança do seu exame. A nossa equipa recebe as respostas já no formato do impresso oficial e usa-as na triagem e preparação da sua visita — no dia do exame, o questionário está preparado: revê as respostas com a nossa equipa e apenas falta assinar, na clínica.

Antes de começar

Este formulário foi validado pela Direção Clínica e pela Encarregada de Proteção de Dados da CRMA. O preenchimento online é facultativo e não substitui o questionário oficial: as respostas são revistas consigo na clínica, onde o questionário é assinado. Nos exames com contraste (RM e TC), a autorização de contraste é sempre decidida e assinada presencialmente, depois de esclarecidas as suas dúvidas com a equipa. Se não souber alguma resposta, deixe-a em branco ou escolha «Não sei» — esclarecemos consigo. As suas respostas são tratadas nos termos da Política de Privacidade.

Este formulário precisa de JavaScript ativo (as perguntas abrem consoante os exames selecionados). Se não o puder ativar, descarregue os impressos em PDF na página do questionário de segurança ou ligue 289 892 100.

Os seus dados

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Já tem marcação na CRMA?

Data da marcação (se souber)

O(s) exame(s)

Selecione o(s) exame(s) que vai realizar — pode escolher mais do que um. Se veio de um pedido de marcação, já aparecem assinalados os que se aplicam. Por cada exame assinalado abre-se, mais abaixo, o respetivo bloco de perguntas. As respostas comuns a vários exames (por exemplo, o peso ou a gravidez) preenchem-se automaticamente nos outros blocos assim que as der uma vez.

Ressonância Magnética TC com contraste Mamografia Densitometria Óssea

Selecione pelo menos um exame.

Ressonância Magnética

A RM usa um campo magnético muito intenso — se é portador(a) de prótese ou implante, estas perguntas são essenciais.

Antes de começar

Já fez alguma ressonância magnética? Sim Não Não sei

Se sim, a quê?

Já foi operado(a)? Sim Não Não sei

Se sim, a quê?

Implantes e dispositivos

Tem pacemaker ou cardioversor-desfibrilhador implantável (CDI)? Sim Não Não sei

Tem válvulas cardíacas artificiais? Sim Não Não sei

Tem stents (próteses vasculares)? Sim Não Não sei

Tem clips ou coils de aneurisma (cerebrais, aórticos ou outros)? Sim Não Não sei

Tem aparelho auditivo e/ou implante coclear? Sim Não Não sei

Tem implante, prótese, placa e/ou aparelho dentário? Sim Não Não sei

Tem shunt ou válvula (espinhal ou ventricular)? Sim Não Não sei

Tem neuroestimulador ou bioestimulador? Sim Não Não sei

Tem próteses ortopédicas metálicas, placas, parafusos ou cavilhas? Sim Não Não sei

Tem bomba de infusão de medicamentos (interna ou externa, ex.: bomba de insulina)? Sim Não Não sei

Tem medidor de glicémia implantado ou subcutâneo? Sim Não Não sei

Tem dispositivo de perda de peso (banda ou balão gástrico)? Sim Não Não sei

Tem prótese peniana, prótese ocular ou mola/fio na pálpebra? Sim Não Não sei

Usa penso adesivo com medicação na pele (ex.: nicotina, nitroglicerina)? Sim Não Não sei

Tem limalha, chumbo de caça e/ou estilhaços no corpo? Sim Não Não sei

Já teve lesão no olho com objeto/fragmento metálico, ou trabalha(ou) com metais (soldador, serralheiro, torneiro)? Sim Não Não sei

Tem tatuagens e/ou piercings? Sim Não Não sei

Se tem algum implante/dispositivo, indique a marca/modelo (e traga o cartão de implante no dia)

Saúde e alergias

Tem claustrofobia? Sim Não Não sei

Tem asma ou bronquite? Sim Não Não sei

Tem alguma alergia (medicamentos, alimentos, outros)? Sim Não Não sei

Se tem alergias, a quê?

Tem insuficiência renal? Sim Não Não sei

Realiza hemodiálise? Sim Não Não sei

Já fez exames com injeção de contraste? Sim Não Não sei

Já teve alguma alergia ao contraste injetado? Sim Não Não sei

Se é do sexo feminino

Tem algum expansor mamário? Sim Não Não aplicável

Tem dispositivo intrauterino (DIU)? Sim Não Não aplicável

Está grávida? Sim Não Não aplicável

Se está grávida, de quanto tempo?

Está a amamentar? Sim Não Não aplicável

Dados complementares

Peso (kg)

TC com contraste

Perguntas do questionário e consentimento oficial da TC com contraste iodado.

Questionário

Já fez algum exame com contraste iodado (TC, angiografia, urografia)? Sim Não Não sei

Já teve alguma reação ao contraste iodado? Sim Não Não sei

Tem asma sob tratamento médico? Sim Não Não sei

Tem alergias graves que já precisaram de tratamento (ex.: reação alérgica grave)? Sim Não Não sei

Tem doença renal ou insuficiência renal? Sim Não Não sei

Faz diálise? Sim Não Não sei

Tem diabetes? Sim Não Não sei

Toma metformina ou antidiabéticos que a contenham (ex.: Glucophage, Stagid, Risidon, Janumet)? Sim Não Não sei

Tem doença da tiroide, em especial hipertiroidismo/bócio (tiroide «acelerada»)? Sim Não Não sei

Se é do sexo feminino: está grávida ou com possibilidade de gravidez? Sim Não Não aplicável

Está a amamentar? Sim Não Não aplicável

Reação ao contraste iodado (se SIM) — gravidade

Alergias (se SIM) — a quê (medicamentos, alimentos, outras)

Medicação habitual

Peso (kg)

Mamografia

Perguntas do questionário oficial da mamografia — sintomas, antecedentes e estado hormonal.

Peso (kg)

Altura (m)

Data da última menstruação (se aplicável)

Sintomas atuais

Sente algum nódulo ou «caroço» na mama? Sim Não Não sei

Tem dor localizada e persistente numa mama? Sim Não Não sei

Notou retração recente do mamilo ou eczema/descamação do mamilo? Sim Não Não sei

Tem escorrência/corrimento pelo mamilo (sobretudo de um só orifício)? Sim Não Não sei

Notou alteração da pele (retração, «pele de laranja», espessamento)? Sim Não Não sei

Se respondeu sim, indique a mama (direita/esquerda) e há quanto tempo

Se tem escorrência/corrimento pelo mamilo, indique a cor (pode escolher mais do que uma)

Transparente/aquosa Esbranquiçada/leitosa Amarelada Esverdeada Acastanhada Rosada Com sangue/avermelhada Não sei

A escorrência sai sozinha ou só quando aperta o mamilo? Sai sozinha (mancha a roupa/o soutien) Só quando aperto

Antecedentes mamários

Já fez mamografia, ecografia ou ressonância mamária? Sim Não Não sei

Já fez biópsia à mama? Sim Não Não sei

Já foi operada à mama (incluindo cirurgia estética/redução/aumento)? Sim Não Não sei

Tem próteses/implantes mamários ou fez reconstrução mamária? Sim Não Não sei

Já teve mastites (inflamação da mama)? Sim Não Não sei

Já teve cancro da mama? Sim Não Não sei

Já teve cancro do ovário? Sim Não Não sei

Fez radioterapia à zona do tórax quando tinha entre 10 e 30 anos de idade (ex.: tratamento de linfoma)? Sim Não Não sei

Se respondeu SIM a alguma das perguntas acima — detalhes (o quê / quando / onde / qual a mama, se aplicável)

Antecedentes familiares

Tem familiares com cancro da mama? Sim Não Não sei

Tem familiares com cancro do ovário? Sim Não Não sei

Existe mutação genética conhecida na família (ex.: BRCA)? Sim Não Não sei

Se sim, indique o grau de parentesco e a idade do diagnóstico

Estado hormonal e reprodutivo

Ainda tem menstruação? Sim Não Não sei

Já entrou na menopausa? Sim Não Não sei

Faz terapêutica hormonal de substituição (THS)? Sim Não Não sei

Toma contracetivos hormonais? Sim Não Não sei

Teve filhos? Sim Não Não sei

Amamentou? Sim Não Não sei

Está grávida ou com possibilidade de gravidez? Sim Não Não sei

Está a amamentar? Sim Não Não sei

Se está na menopausa, com que idade entrou?

Se amamentou, durante quanto tempo?

Densitometria Óssea

Perguntas do questionário oficial da densitometria (DEXA) — interferências, fatores de risco e terapêutica.

Dados de base

Peso (kg)

Altura (m)

Sexo

Motivo/indicação do exame

Médico(a) requisitante

Interferências recentes

Fez, nas últimas semanas, algum exame com contraste (bário, iodado, gadolínio ou contraste oral)? Sim Não Não sei

Fez, nas últimas semanas, medicina nuclear, cintigrafia ou PET? Sim Não Não sei

Tomou recentemente Pepto-Bismol ou antiácidos líquidos com alumínio? Sim Não Não sei

Se sim, indique o exame e a data

Densitometria anterior

Já fez densitometria óssea (DEXA)? Sim Não Não sei

Se sim, quando e onde (clínica/equipamento)?

Fatores de risco de osteoporose e fratura

Já teve alguma fratura por fragilidade (após queda da própria altura)? Sim Não Não sei

O seu pai ou a sua mãe fraturou a anca? Sim Não Não sei

Fuma atualmente? Sim Não Não sei

Consome 3 ou mais bebidas alcoólicas por dia? Sim Não Não sei

Toma ou tomou corticoides em comprimidos durante 3 meses ou mais? Sim Não Não sei

Tem artrite reumatoide diagnosticada? Sim Não Não sei

Entrou na menopausa antes dos 45 anos? Sim Não Não aplicável

Tem diabetes tipo 1, doença da tiroide não tratada, doença hepática crónica, malabsorção, insuficiência renal ou hipogonadismo? Sim Não Não sei

Perdeu mais de 4 cm de altura ao longo da vida? Sim Não Não sei

Tem prótese ou material metálico na anca/coluna, escoliose ou cirurgia da coluna? Sim Não Não sei

Se teve fratura, indique o local e o ano

Idade da menopausa (se aplicável)

Terapêutica atual

Cálcio Vitamina D Bifosfonatos / denosumab Terapêutica hormonal / estrogénios Inibidores da aromatase

Outros medicamentos

Gravidez

Está grávida ou com possibilidade de gravidez? Sim Não Não aplicável

Para terminar

Há mais alguma coisa que ache importante indicar? (opcional)

Aceito que a CRMA trate os dados pessoais e de saúde indicados neste formulário para preparar o meu exame e realizar a triagem de segurança, nos termos da Política de Privacidade. Compreendo que o questionário oficial é confirmado e assinado na clínica. *

Faltam respostas obrigatórias — reveja os campos assinalados a vermelho, acima.

As respostas seguem em segurança para a equipa da CRMA e não ficam guardadas neste site. Em alternativa, pode descarregar o impresso oficial e trazê-lo preenchido.

Respostas enviadas

Obrigado. As suas respostas chegaram à equipa da CRMA já no formato do impresso oficial, que fica preparado para o dia do exame — na clínica, revê tudo com a nossa equipa e assina o questionário. Nos exames que possam envolver contraste, a autorização é decidida e assinada presencialmente, depois de esclarecidas as suas dúvidas. Se algo precisar de esclarecimento antes disso, contactamos por telefone ou e-mail.

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